顽固性水肿快速治疗方法

今天分享的是广东省中医院杨主任的病例。

杨主任，广东省名中医。全国老中医药专家学术经验继承人，师承国医大师颜德馨教授、邓铁涛教授、张学文教授、樊正伦教授。现任中华中医药学会养生康复委员会荣誉顾问、中华中医药学会亚健康专业委员会副主任委员。

患者女，87岁，2019年3月12日初诊。

主诉：反复四肢浮肿20年余，再发4月。患者20年前因四肢肿胀曾被诊断为特发性水肿，症状时轻时重，4月前再次出现双下肢浮肿严重，先后于当地医院住院治疗，查尿常规、心脏彩超、泌尿系彩超、双下肢静脉彩超未见明显异常，肝功提示：白蛋白33.1g/L，尿酸：393μmol/L，24小时尿蛋白：158mg/L，N-BNP：1890pg/L。

诊断为慢性心功能不全、高尿酸血症。

予抗炎镇痛、利尿强心等治疗，未见好转，遂来求诊。

（抗炎镇痛的方向肯定是有问题的。患者既然没有验证，疼痛也是因水肿引起，那么单纯镇痛必然不理想。利尿强心的思路是对，减轻心脏负担，但是并不是治本，所以20年来都没有治愈，反复发作，越拖越重）

刻诊：四肢重度水肿，皮肤绷紧光亮，手足麻木僵硬，双下肢乏力，行走困难。汗出不多，活动后心悸，纳可，饮水不多，尿少，大便正常，因下肢麻木影响睡眠。舌质暗红水滑，苔白腻，脉弦。

中医诊断：水肿（脾肾两虚，水停血瘀）。

治则治法：健脾温肾，活血利水。

（大家看，患者汗出的少，喝水少，苔白腻，这反映了什么，水湿很重，而且，累及肾阳。我们常说，肾阳的作用，可以化气行水，就像一个抽水机，你不给他能量，他是排不动水的。心悸是什么原因呢？水湿很重，加重了身体的负担，每天背着大水袋生活20年，心脏吃不消。舌暗红，反映了水肿日久，气血循行不畅，产生了血瘀，也就是我们说的水瘀互结）

处方：

熟附子10g，肉桂5g，熟地黄30g，茯苓皮45g，泽泻45g，牡丹皮10g，生山萸肉15g，山药15g，（金匮肾气丸，温补肾阳，其中重用泽泻、茯苓皮，为的是消肿利水，所以大家用药时，要根据患者实际情况，不可完全拘泥古方）

当归10g，赤芍15g，川芎10g，（养血化瘀）

泽兰15g，防己25g，（利水消肿）

黄芪25g，白术45g，甘草10g（健脾补气，脾气足，自然就能燥湿消肿）。14剂，常法煎服。

茯苓皮  “主水肿肤胀，开水道，开腠理。”——《本草纲目》

3月26日二诊：药后水肿明显好转，仅余踝关节水肿，但膝关节酸麻，夜尿每晚4~5次，夜眠可睡2小时，大便质烂，每日2次。舌质暗，边有瘀点，苔白腻，脉弦。水饮去而未尽则踝关节水肿，肾阳虚衰失其固摄发为夜尿频，脾阳不振运化失司则大便烂，瘀血初去但新血未生，血虚不能濡养关节，则膝关节酸麻。治以健脾温肾、养血活血、宣肺利水。上方加生麻黄9g、阿胶5g（烊化）。7剂，常法煎服。

药后患者水肿消，随访1年无复发。

按：此案为反复水肿的老年女性，患者年过八旬，脏腑精气虚衰，脾虚则水液不从正化，肾虚则水失蒸腾，水饮流溢体表发为肢肿，水病日久瘀血内停导致血水同病，运用金匮肾气丸合当归芍药散、防己茯苓汤加泽兰，温补脾肾、活血利水消肿，初步取效后加入生麻黄宣肺，阿胶补血活血，最终余肿尽消。

古今医家治疗水肿，多从阳不化气入手。但临床上水肿一旦日久，必当影响脏腑经络的气机升降出入，而气为血之帅，气滞则导致瘀血内生，瘀血闭阻脉道，脉道不利，血不利则为水，反过来又加重了水肿的程度，因此医者治疗水肿应充分重视活血利水法的运用。

另外，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，阐述了肺、脾、肾在人体水液代谢中的作用，其中提出肺有通畅调理水液运行之道路的功能。假如肺气郁闭，通调水道失职，则可致小便不利。此时当开宣肺气、提壶揭盖。

点睛之笔：麻黄——不仅用于发汗解表，还可以宣肺利水消肿

（杨教授的方子，思路非常清晰，最后加一点点麻黄宣肺消肿，更是点睛之笔。当然，前面14副药下去，温补脾肾，养血化瘀，已经做好了充分铺垫，为后面做了准备，所以开方也不是非要一下子把炮弹全部打光，可以根据病情主次，有一点节奏感。现在动不动就能看到四五十味药的大方子，如果这样能治病，以后也不需要辨证了，直接来个通用方就行了，多么荒谬啊！）

那么，课后来一道思考题：如果这位患者选择艾灸来治疗，那么应该选哪些穴位？（不超过5个）